SỤN CHÊM TRONG HÌNH ĐĨA: 1 TỔN THƯƠNG VÔ CÙNG HIẾM GẶP (03/04/2017)

Giới thiệu ca lâm sàng:

Bệnh nhân nam, 20 tuổi, biểu hiện trật bánh chè bẩm sinh từ nhỏ, không điều trị gì, cơ năng tương đối tốt, bệnh nhân vẫn chơi thể thao (bóng đá) được. Khoảng 2 tháng nay, sau chấn thương do đá bóng, bệnh nhân xuất hiện đau khớp gối phải, thăm khám lâm sàng bệnh nhân có đau và phù nề khe khớp gối phía trong. Chụp phim cộng hưởng từ phát hiện tổn thương rách sụn chêm trong trên nền sụn chêm trong hình đĩa, tổn thương trật bánh chè bẩm sinh (đã được chẩn đoán từ trước). Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật, cắt sụn chêm rách và tạo hình lại phần sụn chêm rách qua nội soi. Sau mổ, theo dõi các triệu chứng cải thiện dần, chức năng khớp gối ổn, triệu chứng đau và ảnh hưởng vận động không còn, bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật.

 

Hình 1: X quang bệnh nhân tổn thương sụn chêm trong hình đĩa trên trật bánh chè bẩm sinh 2 bên



Hình 2: Phim MRI nghiêng



Hình 3: Hình ảnh phim MRI thẳng

Qua điểm lại y văn chúng tôi thấy rằng, tổn thương sụn chêm trong hình đĩa rất hiếm gặp. Nguyên nhân của sự hình thành tổn thương này còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên trên cơ sở bệnh nhân của chúng tôi là trật bánh chè bẩm sinh thì quan điểm của chúng tôi nghiêng về khả năng là sự bất thường quá trình phát triển khớp gối dẫn đến tổn thương này. Dựa trên những thông báo trên y văn, có lẽ đây là trường hợp đầu tiên sụn chêm trong hình đĩa được mô tả trên bệnh nhân có tổn thương trật bánh chè bẩm sinh.

Điểm lại y văn về tổn thương sụn chêm trong hình đĩa

Nguyên nhân của sự hình thành sụn chêm trong hình đĩa vẫn còn tranh cãi. Tác giả Smillie cho rằng quá trình phát triển sụn ở thời kỳ bào thai có sự bất thường với cấu trúc hình đĩa ban đầu và sau đó sẽ phát triển thành cấu trúc sụn của người trưởng thành, tuy nhiên quá trình biến mất của vùng trung tâm sụn đã không xảy ra. Tuy nhiên 1 số tác giả khác thì cho rằng sụn chêm ở thời kỳ bào thai bình thường không có hình đĩa. Tác giả Kaplan trong nghiên cứu của mình cho rằng sụn chêm hình đĩa là tình trạng tổn thương có thể do tác động của 1 yếu tố cơ học trong quá trình bào thai như sự di động quá ức của phần sau của gối tuy nhiên ông cũng không đưa ra được những giải thích cụ thể hơn. Về mặt giải phẫu, một số tác giả cho rằng sụn chêm trong hình đĩa có thể liên quan với sự bất thường của điểm bám phía trước vào dây chằng chéo trước khớp gối với các hình thái tổn thương như sụn chêm ngoài hình đĩa hoặc nang sụn chêm phối hợp. Watanabe và cộng sự phân loại tổn thương sụn chêm ngoài hình đĩa theo mức độ che phủ của sụn chêm với mặt mâm chầy trong và sự có hay không có điểm bám phía sau của sụn chêm và chia thành 3 loại:
-       hoàn toàn
-       không hoàn toàn
-       bất thường dây chằng Wrisberg
Phân loại này cũng vẫn còn tranh luận do việc đánh giá khả năng che phủ mặt mâm chầy của sụn chêm hình đĩa không phải lúc nào cũng dễ dàng. Đối với sụn chêm trong hình đĩa, chưa có 1 phân loại giải phẫu nào, điều đó phần nào cũng phản ánh sự hiếm gặp của tổn thương. Trong các trường hợp được tổng kết trên y văn, có 3 hình thái được quan sát thấy dựa trên điểm bám sừng trước sụn chêm, đó là:
-       điểm bám hình thường (A)
-       không có điểm bám vào mâm chầy mà thấy sự liên tục của sừng trước với dây chằng liên sụn chêm vắt qua chân bám của dây chằng chéo trước (B)
-       sừng trước sụn chêm trong liên tục với dây chằng chéo trước (C)

Hình 4: Phân loại sụn chêm trong hình đĩa
 

Và không có mô tả nào liên quan đến bất thường của sự bám của sụn vào bao khớp như trong mô tả của sụn chêm ngoài hình đĩa.
Về mặt lâm sàng, các triệu chứng có thể gặp của sụn chêm trong hình đĩa là: đau, nề khe khớp và có thể kẹt gối tuy nhiên cũng không phải đặc trưng. Các triệu chứng này thường liên quan tới tình trạng rách sụn chêm hình đĩa hơn là hình thái hình đĩa nghĩa là thường tổn thương sụn chêm trong hình đĩa được phát hiện khi rách. Triệu chứng kẹt gối có thể do sự di động của phần sụn chêm hình đĩa kẹt vào lồi cầu và cũng có thể do tình trạng rách của sụn chêm làm cho phần rách di động gây kẹt.
Chẩn đoán sụn chêm trong hình đĩa chủ yếu dựa vào MRI mặc dù 1 số tác giả nhận xét có sự rộng ra của khe khớp đùi chầy trong ở 1 số trường hợp nhưng không đặc hiệu. Tiêu chuẩn chẩn đoán sụn chêm trong hình đĩa trên MRI cũng tương tự sụn chêm ngoài hình đĩa với hình ảnh sự liên tục sừng trước và sừng sau sụn chêm liên tục trên 3 lát cắt liên tiếp trên phim chụp đứng dọc (sagittal) và sự bất thường về độ dầy của sụn trên các lát cắt đứng ngang (coronal). Một số tác giả khuyến nghị nên chụp thêm phim MRI khớp gối bên đối diện nếu phát hiện tổn thương sụn chêm trong hình đĩa tuy nhiên các tác giả khác thì cho rằng nếu không có triệu chứng thì không cần chụp MRI sàng lọc như vậy.
Một đặc điểm khá lý thú khác của sụn chêm trong hình đĩa khi so với sụn chêm ngoài hình đĩa là đa số các bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn với tuổi trung bình cao hơn nhóm bệnh nhân sụn chêm ngoài hình đĩa. Điều này được cho rằng về tổn thương giải phẫu, sụn chêm ngoài hình đĩa có mức độ di động cao hơn sụn chêm trong hình đĩa do đó có khả năng gây kẹt gối nhiều hơn kể cả khi chưa rách còn sụn chêm trọng hình đĩa thì chỉ gây triệu chứng khi bị rách. Những nghiên cứu mô học cũng chỉ ra rằng cấu trúc collagen của sụn chêm hình đĩa khác với sụn chêm bình thường nên khả năng rách do chấn thương cao hơn.
Về mặt chỉ định phẫu thuật, cũng tương tự sụn chêm ngoài hình đĩa, chỉ định mổ khi sụn chêm trong hình đĩa gây triệu chứng, thường liên quan đến tình trạng rách sụn chêm. Có nhiều phương án can thiệp phẫu thuật được mô tả như cắt toàn bộ sụn chêm, cắt 1 phần và tạo hình sụn chêm trong đó đa số tác giả đề xuất phương án cắt 1 phần và tạo hình sụn chêm. Những theo dõi ngắn hạn chưa khẳng định được sự ưu việt vượt trội của phương pháp nào. Việc cắt và tạo hình sụn chêm rách về cơ bản cũng không tạo lại giải phẫu bình thường của sụn chêm do cấu trúc không bình thường của sụn. 

PGS. TS Trần Trung Dũng