Phó giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn Hà Nội (St Paul University Hospital)
Lịch khám
LỊCH KHÁM GS. TS TRẦN TRUNG DŨNG:
1. Tối thứ HAI và TƯ tại phòng khám Dungbacsy's Clinic (số 8 Đặng Văn Ngữ, điện thoại: 09 44 66 22 99)
2. Các buổi sáng tại TRUNG TÂM CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ Y HỌC THỂ THAO, BỆNH VIỆN VINMEC TIMECITY (458 Minh Khai, điện thoại thư ký: 0363188326 hoặc 0354189292 )
1. Tối thứ HAI và TƯ tại phòng khám Dungbacsy's Clinic (số 8 Đặng Văn Ngữ, điện thoại: 09 44 66 22 99)
2. Các buổi sáng tại TRUNG TÂM CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ Y HỌC THỂ THAO, BỆNH VIỆN VINMEC TIMECITY (458 Minh Khai, điện thoại thư ký: 0363188326 hoặc 0354189292 )
Thay chỏm quay nhân tạo (28/08/2014)
Cấu trúc khớp khuỷu gồm ba khớp đơn lẻ tạo nên, đó là khớp cánh tay-trụ, khớp cánh tay-quay và khớp quay trụ trên. Khớp cánh tay-quay được hình thành dựa trên sự tiếp khớp của chỏm xương quay với lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Gãy chỏm xương quay chiếm khoảng 1/3 các gãy xương vùng khuỷu và thường liên quan với các chấn thương khác của khớp khuỷu như trật khớp khuỷu, gãy mỏm vẹt, tổn thương dây chằng bên trong và bên ngoài và tổn thương màng gian cốt. Việc chỉ định điều trị dựa trên các hiểu biết về hình thái gãy và chẩn đoán đầy đủ các thương tổn của chấn thương khớp khuỷu.
Phân loại phổ biến nhất cho gãy chỏm quay là phân loại của Mason. Mason chia làm 4 loại gãy, loại 1 là loại gãy ít lệch mà sự di lệch của mảnh gãy dưới 2 mm và không gây cản trở vận động khớp. Loại này có thể điều trị bảo tồn. Loại 2 là loại gãy mà sự di lệch mảnh gãy trên 2mm hoặc có sự cản trở cơ học của vận động khớp. Loại này thường phải mổ và kết hợp xương bên trong. Loại 3 là loại gãy di lệch hoàn toàn diện khớp và có nhiều mảnh phức tạp. Loại 4, mới được bổ sung gần đây, kèm thêm trật khớp cánh tay-trụ. Tuy phân loại của Mason khá chi tiết và thuận tiện cho chỉ định điều trị nhưng có 1 khó khăn là việc đánh giá trên phim X quang thường quy thường khó khăn do đó những trường hợp nghi ngờ cần chụp thêm phim cắt lớp vi tính để xác định chẩn đoán phân loại.
Vấn đề còn nhiều quan điểm khác nhau liên quan đến chỉ định điều trị gãy chỏm quay là do 2 vấn đề: 1 là phục hồi giải phẫu gãy xương và 2 là tổn thương liên quan đến mất vững khớp khuỷu. Do đó chủ yếu liên quan đến tổn thương loại 3 và 4 vì liên quan đến mất vững khớp khuỷu. Trong các trường hợp tổn thương gãy phức tạp chỏm quay, tỷ lệ mất vững khớp khuỷu từ 50% đến 80% các trường hợp. Mà nếu kèm theo tổn thương mất vững khớp khuỷu thì việc lấy bỏ chỏm quay là chống chỉ định vì sẽ làm tăng sự mất vững của khớp. Khi có biểu hiện mất vững khớp khuỷu (trật khuỷu rõ, gãy mỏm vẹt điển hình, mất vững trong ngoài trên lâm sang) thì chỏm quay có vai trò quan trọng trong truyền lực và là yếu tố chống mất vững ra ngoài khớp khuỷu. Do đó, lựa chọn điều trị trong những trường hợp này là kết hợp xương hoặc thay chỏm quay.
Lấy bỏ chỏm quay vẫn là 1 lựa chọn điều trị trong trường hợp gãy chỏm quay phức tạp mà không có mất vững khớp khuỷu. Tuy nhiên, những nghiên cứu cơ sinh học cho thấy có sự tăng lên mức độ vẹo ngoài cũng như xoay ngoài của xương trụ so với xương cánh tay sau khi lấy bỏ chỏm quay, mặc dù các dây chằng còn nguyên. Thực tế lâm sàng cho thấy các dấu hiệu mất vững khuỷu trong những trường hợp này không thực sự rõ ràng nhưng khả năng cầm nắm và mang vật nặng của cẳng tay thì kém hơn rõ rệt. Nếu sự mất vững khớp khuỷu bị bỏ qua khi chỉ định lấy bỏ chỏm quay cho bệnh nhân thì kết quả cho thấy khá tệ với tình trạng thoái hoá khớp sớm, tỷ lệ mất vững vẹo ngoài tới hơn 75% và chức năng của cẳng tay hầu như ở mức kém khi đánh giá bằng các thang điểm lâm sàng do đó bệnh nhân phải ý thức được nguy cơ đó khi quyết định lựa chọn phương pháp điều trị lấy bỏ chỏm quay. Cũng vì lý do đó, chỉ định thay chỏm quay nhân tạo có xu hướng tăng lên để điều trị những trường hợp gãy phức tạp có kèm mất vững này.
Kết hợp xương cho các trường hợp gãy phức tạp chỏm quay là 1 lựa chọn điều trị tuy nhiên yêu cầu điều trị đòi hỏi phục hồi giải phẫu khá chính xác, mảnh gãy cố định phải vững chắc nhưng lại không ảnh hưởng đến vận động xoay của cằng tay. Đây là yêu cầu không dễ đạt được trong trường hợp gãy phức tạp vì vậy nguy cơ hạn chế vận động của bệnh nhân là rất cao. Một số tác giả đánh giá mối liên quan giữa số lượng mảnh gãy và kết quả chức năng khớp khuỷu của bệnh nhân thấy rằng đối với những trường hợp gãy phức tạp từ 3 mảnh trở lên thì trên 95% bệnh nhân có kết quả kém và từ đó khuyến cáo là trong trường hợp chỉ định kết hợp xương cho bệnh nhân gãy chỏm quay thì phẫu thuật thay chỏm quay vẫn là lựa chọn sẵn sàng trong trường hợp khi mở ra là gãy phức tạp nhiều mảnh mà tiên lượng khả năng kết hợp xương khó khăn.
Có khá nhiều thế hệ chỏm quay nhân tạo. Những thế hệ chỏm quay silicon xuất hiện khá sớm nhưng không đáp ứng được việc phục hồi mất vững vẹo ngoài khớp khuỷu nên hiện tại không còn sử dụng. Các chỏm quay nhân tạo kim loại được chứng minh trên thực nghiệm khả năng phục hồi chuyển động của khớp khuỷu bình thường cũng như làm vững khớp khuỷu cả trong trường hợp dây chằng còn nguyên hay dây chằng tổn thương được phục hồi. Các thông báo kết quả lâm sàng cũng cho thấy tỷ lệ kết quả tốt rất cao của chỏm quay nhân tạo kim loại trong điều trị gãy chỏm quay có hoặc không kèm tổn thương mất vững khớp khuỷu. Tuy nhiên, cũng như các khớp nhân tạo khác, các vấn đề như sự mài mòn, thoái hoá khớp sớm, lỏng khớp nhân tạo, … vẫn là vấn đề muôn thủa và cần theo dõi và đánh giá cả ngắn hạn và dài hạn. Cũng vì lý do đó mà sự tranh cãi không ngừng nghỉ giữa các thiết kế khớp khác nhau về nguyên lý, về cấu trúc vẫn tiếp diễn.
Gãy chỏm quay Mason loại 4 liên quan đến trật khớp khuỷu gặp ở 10% các trường hợp trật khớp khuỷu. Việc điều trị không chỉ đơn thuần là điều trị gãy chỏm quay mà còn đòi hỏi điều trị các cấu trúc làm vững khớp khác bị tổn thương. Chỉ định phẫu thuật (kết hợp xương hoặc thay khớp) đối với gãy chỏm quay trong trường hợp này khi mảnh gãy di lệch có kích thước lớn hơn 30% diện khớp. Khi phẫu thuật vùng chỏm xương quay thì việc tạo hình các dây chằng và phần mềm bên ngoài được tiến hành đồng thời. Phổ biến nhất, đó là các dây chằng, chỗ bám của gân duỗi vào xương cánh tay. Một số trường hợp, việc phục hồi phần mềm bao gồm cả các tổn thương dây chằng và phần mềm bên trong.
Tóm lại, gãy chỏm quay phức tạp là tổn thương đòi hỏi phải điều trị phẫu thuật. Nếu không có mất vững khớp khuỷu kèm theo thì lấy bỉ chỏm quay là 1 lựa chọn tuy nhiên kèm theo đó là các nguy cơ mất vững, thoái khớp, ….và có thể vẫn phải lựa chọn thay chỏm quay về sau. Kết hợp xương có thể thực hiện cho những trường hợp gãy 2 hoặc 3 mảnh mà kích thước các mảnh tương đối lớn. Nếu phục hồi giải phẫu đảm bảo thì kết hợp xương vẫn cho kết quả tốt. Với những trường hợp gãy phức tạp, khó phục hồi cấu trúc giải phẫu chỏm quay hoặc gãy kèm theo mất vững khớp khuỷu thì thay chỏm quay nhân tạo cần được thực hiện cùng với phục hồi các cấu trúc làm vững khớp khuỷu. Với những trường hợp gãy phức tạp khả năng phục hồi giải phẫu bằng kết hợp xương khó khăn hay gãy phức tạp đến muộn, không còn khả năng phục hồi giải phẫu thì mặc dù không có mất vững khớp khuỷu, thay khớp khuỷu là 1 lựa chọn đem lại kết quả tốt.
TS Trần Trung Dũng (tổng hợp)
2014 © Copyright - dungbacsy - Designed by webvietnam.vn