Tổn thương Hill-Sachs trong trật khớp vai tái diễn (21/03/2015)

Tổn thương Hill-Sachs là một tổn thương lún xương của vùng sau trên chỏm xương cánh tay xảy ra khi khớp vai bị trật ra trước. Năm 1940, Hill và Sachs đã mô tả tổn thương này là một đường đậm trên X-quang vai tư thế xoay trong. Nguyên nhân gây ra đường này là do va chạm cơ học của chỏm xương cánh tay lên bờ trước của ổ chảo trong trật khớp vai trước tái diễn nhiều lần. Tỷ lệ mắc tổn thương này trong trật khớp vai là tương đối cao và có thể đến xấp xỉ 100% ở những người trật khớp vai trước tái diễn. Tổn thương Hill-Sachs ngược cũng đã được mô tả ở những bệnh nhân trật khớp vai sau. Tổn thương mất xương ổ chảo thường đi kèm với tổn thương Hill-Sachs ở những bệnh nhân trật khớp vai trước tái diễn. Tổn thương này nên được coi là tổn thương “kép” (hay gọi là lưỡng cực) do luôn luôn kèm với tổn thương ổ chảo và việc xác định tổn thương xương ổ chảo kèm theo là cần thiết để tối ưu hoá kết quả điều trị.
 
Cơ chế  bệnh sinh
Tổn thương Hill-Sachs thường xảy ra trong một chấn thương trật khớp vai trước, thường với vai ở tư thế giạng và xoay ngoài. Khi đầu chỏm xương cánh tay bị đẩy về phía trước, các cấu trúc sụn viền – bao khớp của vai bị kéo căng và thường bị rách. Khi chỏm xương cánh tay trượt xa hơn về phía trước, một tổn thương lún xương xảy ra ở mặt sau trên chỏm xương cánh tay khi nó tiếp xúc với phần trước ổ chảo. Tổn thương các cấu trúc mô mềm phía trước đặc biệt nghiêm trọng trong trường hợp trật khớp tái diễn vì các yếu tố ổn định tĩnh của khớp vai (ví dụ, bao khớp, sụn viền) ngày càng trở nên suy yếu, sau mỗi lần tái phát trật khớp. Sự suy yếu này lại càng làm chỏm xương cánh tay bị tổn thương do phần xương xốp tương đối mềm này lại tiếp tục bị tỳ nén bởi phần xương ổ chảo trước cứng hơn.
Tổn thương Hill-Sachs thương hiếm khi xảy ra đơn độc. Chấn thương phổ biến nhất đi kèm với tổn thương Hill-Sachs là tổn thương sụn viền – bao khớp trước (ví dụ, tổn thương Bankart). Tổn thương mất xương ổ chảo trước dưới cuối cùng có thể trở nên đủ lớn khiến ổ chảo có hình như quả lê ngược; biểu hiện này liên quan đến trật khớp vai trước. Điều trị tối ưu cần phải đánh giá chặt chẽ tổn thương khuyết xương ổ chảo vì tổn thương xương ở khớp vai thường là lưỡng cực.
 
Chẩn đoán tổn thương
Việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng để xác định chẩn đoán trật vai tái diễn là cần thiết, tuy nhiên để xác định tổn thương Hill-Sachs và đặc biệt là các mức độ của tổn thương cần dựa vào các thăm dò hình ảnh chuyên biệt như cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D. Một số tác giả mô tả các tổn thương trên X quang thường quy và các tư thế chuyên biệt cũng như siêu âm tuy nhiên thường có ý nghĩa với những tổn thương khuyết xương lớn.

Hình 1: Hình ảnh tổn thương Hill-Sachs trên phim cộng hưởng từ tiêm thuốc


Hình 2: Hình ảnh tổn thương Hill-Sachs trên phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D
 

 
Điều trị
Điều trị không phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp tổn thương nhỏ. Ngay cả khi điều trị phẫu thuật, những tổn thương Hill-Sachs loại này thường không xử lý gì, mà thay vào đó là xử lý các tổn thương liên quan khác (ví dụ, tổn thương Bankart). Bệnh nhân với tổn thướng lớn và có ý nghĩa lâm sàng nhưng có chống chỉ định phẫu thuật (ví dụ, bệnh nhân cao tuổi, có nguy cơ cao) tốt hơn hết là điều trị không phẫu thuật. Các nội dung của điều trị không phẫu thuật chủ yếu là tập trung tập luyện tăng cường sức mạnh các nhóm cơ delta và chóp xoay.
Các chỉ định phẫu thuật cho tổn thương Hill-Sachs phụ thuộc vào ý nghĩa lâm sàng của tổn thương và triệu chứng của trật khớp. Có nhiều kỹ thuật nội soi khớp và mổ mở có thể sử dụng. Hầu hết các tổn thương Hill-Sachs đáng kể có thể được điều trị thành công bởi giải quyết các vấn đề gây mất vững khớp vai, đó là, tổn thương sụn viền và/hoặc khuyết xương ổ chảo. Vì vậy, kỹ thuật can thiệp vào bờ trước ổ chảo đôi khi là đủ tuy nhiên phải đánh giá sau khi đã can thiệp. Một số trường hợp phải thực hiện kỹ thuật phẫu thuật xử lý trực tiếp tổn thương Hill-Sachs.
Đa số các trường hợp, việc can thiệp vào bờ trước ổ chảo qua nội soi hoặc mổ mở là đủ mà không cần can thiệp trực tiếp vào phần khuyết  của chỏm xương cánh tay, kể cả 1 số trường hợp khuyết xương lớn bằng cách ghép xương với kỹ thuật Latarjet hoặc ghép xương chậu.
Một số kỹ thuật can thiệp trực tiếp vào chỏm xương cánh tay trong đó kỹ thuật kinh điển từng được mô tả là chỉnh trục của chỏm xương cánh tay nhưng hiện nay không còn dùng nữa do nhiều nguy cơ và can thiệp quá phức tạp. Các phương pháp thường sử dụng để can thiệp trực tiếp vào chỏm xương cánh tay là: làm hẹp bao khớp để hạn chế khớp vai xoay ngoài và trượt ra trước; ghép xương trực tiếp vào vùng khuyết xương; kỹ thuật trám tổ chức (remplissage) bằng cách sử dụng bao khớp và gân cơ dưới gai cố định trực tiếp vào vùng tổn thương. Ngoài ra còn 1 vài kỹ thuật khác nữa trong đó bao gồm cả kỹ thuật thay chỏm xương cánh tay cũng được nhắc đến trong y văn.
Kết luận
Tổn thương xương của chỏm xương cánh tay trong trật khớp vai tái diễn tạo ra những tình huống lâm sàng thách thức. Khía cạnh khó khăn nhất của những trường hợp này là xác định tổn thương Hill-Sachs nào là có ý nghĩa lâm sàng và cần phải phẫu thuật giải quyết. Kích thước tổn thương, hướng, vị trí, và tổn thương mất xương ổ chảo kèm theo phải được đánh giá theo góc độ của triệu chứng lâm sàng. Nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tổn thương Hill-Sachs tốt nhất nên được nhìn nhận là một tổn thương lưỡng cực, với tổn thương mất xương ổ chảo kèm theo. Chẩn đoán một cách cẩn thận là rất cần thiết và phải bao gồm khai thác bệnh sử triệt để và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng. Chẩn đoán hình ảnh và kết quả nội soi khớp có thể hỗ trợ trong quá trình đưa ra quyết định điều trị. Tổn thương nhỏ có thể được giải quyết chỉ ở phía ổ chảo nhằm tăng bề mặt cong của khớp và ngăn chặn tổn thương “gài”. Tuy nhiên, với tổn thương Hill-Sachs lớn có thể cần các phương pháp kết hợp nhằm giải quyết trực tiếp tổn thương chỏm xương cánh tay, bao gồm phẫu thuật khớp, cấy ghép sinh học chỏm xương cánh tay, trám mô mềm (remplissage), và tái tạo bề mặt.
 
PGS. TS Trần Trung Dũng (from Hawaii, USA)