Phó giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn Hà Nội (St Paul University Hospital)
Lịch khám
LỊCH KHÁM GS. TS TRẦN TRUNG DŨNG:
1. Tối thứ HAI và TƯ tại phòng khám Dungbacsy's Clinic (số 8 Đặng Văn Ngữ, điện thoại: 09 44 66 22 99)
2. Các buổi sáng tại TRUNG TÂM CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ Y HỌC THỂ THAO, BỆNH VIỆN VINMEC TIMECITY (458 Minh Khai, điện thoại thư ký: 0363188326 hoặc 0354189292 )
1. Tối thứ HAI và TƯ tại phòng khám Dungbacsy's Clinic (số 8 Đặng Văn Ngữ, điện thoại: 09 44 66 22 99)
2. Các buổi sáng tại TRUNG TÂM CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ Y HỌC THỂ THAO, BỆNH VIỆN VINMEC TIMECITY (458 Minh Khai, điện thoại thư ký: 0363188326 hoặc 0354189292 )
NGUYÊN TẮC CỦA PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI: CẮT XƯƠNG CHUẨN, CÂN BẰNG KHOẢNG HAY PHỐI HỢP (25/06/2019)
Phẫu thuật thay khớp gối có những điểm thú vị riêng của nó, khiến cho người phẫu thuật viên luôn cảm thấy hứng thú và thấy cần phải hiểu rõ hơn về giải phẫu, cơ sinh học vận động, bệnh lý học, thiết kế của khớp nhân tạo,... Do có nhiều yếu tố ảnh hưởng nên ngay từ khi ý tưởng phẫu thuật thay khớp gối bắt đầu, đã hình thành những trường phái phẫu thuật khác nhau dựa trên những nguyên tắc khác nhau nhưng đều nhằm đến đạt được những kết quả tối ưu cho bệnh nhân, đó là kỹ thuật cắt xương chuẩn và kỹ thuật cân bằng khoảng. Trải qua sự phát triển cả về am hiểu nhiều hơn về giải phẫu và cơ sinh học, cũng như phát triển các thiết kế khớp nhân tạo, hai nguyên tắc này có thể giao thoa nhau thể hiện ở các trợ cụ hỗ trợ phẫu thuật. Xin giới thiệu sơ lược các điểm căn bản của hai nguyên tắc khởi thuỷ này của phẫu thuật thay khớp gối. Trân trọng !!!
Phẫu thuật thay khớp gối điều trị bệnh lý thoái hoá khớp gối ngày càng đạt được những kết quả cao do những hiểu biết nhiều hơn về cơ sinh học khớp gối cũng như những tiến bộ về vật liệu thiết kế của khớp nhân tạo và các tiến bộ trong các phương pháp hỗ trợ khác nữa như rô bốt; định vị vệ tinh (navigation) và các khay cắt xương được sản xuất sẵn dựa trên thông số giải phẫu của bệnh nhân (PSI: patient specific instrument).
Hình 1: Các lát cắt xương cơ bản trong thay khớp gối
Với khớp háng, việc thay khớp háng nhân tạo hiện nay có thể coi là đạt được những kết quả hoàn hảo và yêu cầu chủ yếu của phẫu thuật thay khớp háng là các thông số giải phẫu, nghĩa là chủ yếu chúng ta quan tâm đến việc can thiệp xương chuẩn, phần mềm đóng vai trò thứ yếu trừ những trường hợp hết sức đặc biệt. Khớp gối lại hơi khác, thương tổn thoái hoá gối kéo dài làm cho không chỉ các biến dạng về xương mà kèm theo cả các thay đổi về phần mềm như bao khớp, dây chằng bên trong, bên ngoài,..., có thể có rút hoặc kéo giãn. Vì vậy, đối với thay khớp gối, chúng ta phải quan tâm đồng thời cả 2 khía cạnh: tổn thương xương và tổn thương phần mềm. Hai tổn thương này, đặc biệt là phần mềm, không giống nhau ở tất cả các bệnh nhân do đó làm cho việc thay 1 ca khớp gối hoàn hảo vừa khó nhưng cũng đầy lý thú vì đòi hỏi chúng ta phải có những hiểu biết đầy đủ về lý luận nhưng cũng phải có kinh nghiệm và nhậy cảm lâm sàng sâu sắc trong phẫu thuật. Thực hiện 1 ca thay khớp gối gần giống như chúng ta thực hiện 1 tác phẩm điêu khắc nhưng khác hơn ở chỗ không chỉ điêu khắc phần cứng (xương) đơn thuần mà phải tính toán cả phần mềm để khớp gối nhân tạo mới đạt được chức năng hoàn hảo.
Trở lại với 2 khía cạnh của khớp gối: xương và phần mềm. Hai khía cạnh này có vai trò quan trọng tương đương nhau và chính vì vậy, khởi thuỷ của phẫu thuật thay khớp gối đã hình thành 2 kỹ thuật (thậm chí có người coi là trường phái) với trình tự phẫu thuật cũng như thiết kế của dụng cụ phẫu thuật khác nhau. Đó là KỸ THUẬT CẮT XƯƠNG CHUẨN (measured resection technique: MRT) và KỸ THUẬT CÂN BẰNG KHOẢNG (gap balancing technique: GBT). Ngày nay, với các phẫu thuật viên kinh nghiệm thì thường phối hợp 2 kỹ thuật này thành KỸ THUẬT PHỐI HỢP (combined technique). Thêm nữa, để chúng ta hiểu hơn, tất cả các phương pháp hỗ trợ hiện đại như rô bốt, navigation hoặc PSI đều dựa trên nguyên tắc của MRT và vấn đề cân bằng phần mềm vẫn phải do con người. Do đó yếu tố con người với kiến thức và kinh nghiệm vẫn đóng vai trò quyết định.
Hình 2: Các chỉ số cơ bản cần quan tâm: offset trước, offset sau, và slope mâm chầy
KỸ THUẬT CẮT XƯƠNG CHUẨN:
Kỹ thuật cắt xương chuẩn dựa trên việc cắt xương trước, tính toán phần mềm sau. Vì cắt xương chuẩn và độc lập nên có thể cắt lát cắt gần xương chầy trước hoặc lát cắt xa xương đùi trước và thực hiện cắt xương tương đối độc lập với nhau.
Đối với đa số các phẫu thuật viên, kỹ thuật này có vẻ quen thuộc kể cả trong các phẫu thuật có rô bốt hoặc Navigation hay PSI hỗ trợ. Bản chất của kỹ thuật này là thực hiện các lát cắt xương của lồi cầu và mâm chầy tương đối độc lập, yêu cầu chính là đảm bảo các thông số giải phẫu như trục cơ học, góc xoay ngoài của lồi cầu, slope của mâm chầy,... Bên cạnh đó, để đảm bảo các thông số khác của khớp gối thì cần phải có hiểu biết rõ về các thông số của khớp nhân tạo mình định thay (vì đa số các khớp nhân tạo hiện có là thiết kế dựa trên những đặc điểm giải phẫu của người phương Tây), các đặc điểm của giải phẫu khớp gối người bệnh như: offset trước, offset sau của lồi cầu, tương quan đường kính trước sau và trong ngoài của lồi cầu, hình thái mâm chầy, tương quan của lồi củ và trục trước sau của mâm chầy,... Đảm bảo được cắt xương chuẩn phần tiếp theo có thể là can thiệp thêm phần mềm để đảm bảo cân bằng khoảng gấp và duỗi gối.
Hình 3: Khoảng gấp và duỗi trong thay khớp gối
KỸ THUẬT CÂN BẰNG KHOẢNG
Kỹ thuật cân bằng khoảng dựa trên phần mềm trước, lấy việc cân bằng phần mềm và cân bằng khoảng làm nền tảng. Vì có khoảng gấp (flexion gap) và khoảng duỗi (extension gap) nên cũng hình thành 2 nhánh kỹ thuật khác nhau:
1.Cân bằng khoảng gấp trước:
Kỹ thuật này bắt buộc phải cắt lát cắt gần xương chầy trước, sau đó giải phóng các chồi xương và phần mềm, cân bằng khoảng gấp trước. Mốc giải phẫu của lồi cầu bắt buộc sử dụng trong kỹ thuật này là TRỤC LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI (TEA: tranepicondylar axis) và TRỤC TRƯỚC SAU của lồi cầu hay đường WHITESIDE. Khi dùng dụng cụ để cân bằng khoảng, khi nào trục TEA song song với lát cắt mâm chầy thì được, bắt đầu đánh dấu và cắt xương, nếu chưa được, lại chỉnh phần mềm đến khi được. Sau khi cân bằng xong khoảng gấp sẽ tiến hành cân bằng khoảng duỗi và cắt lát cắt xa lồi cầu và sau đó là các lát cắt tiếp theo. Khi cân bằng khoảng duỗi, yếu tố vô cùng quan trọng là kiểm soát trục cơ học, phần mềm phải được giải phóng để đảm bảo trục cơ học sau đó mới đánh dấu và cắt xương.
2.Cân bằng khoảng duỗi trước:
Có thể cắt lát cắt gần mâm chầy trước hoặc lát cắt xa lồi cầu đùi trước, thường hay cắt lát cắt xa lồi cầu đùi trước sau đó cắt lát cắt mâm chầy. Nguyên tắc cũng tương tự như Cân bằng khoảng gấp trước. Khi cân bằng khoảng duỗi trước, yếu tố rất quan trọng để kiểm soát đó là trục cơ học như đã nêu ở phần 1, đây là cơ sở để xác định việc cân bằng khoảng được chưa và sau đó tiến hành lát cắt thứ hai. Nếu chưa đạt có thể phải chỉnh phần mềm thêm.
Nói một cách chung nhất, kỹ thuật Cân bằng khoảng đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên nhiều hơn, đặc biệt là các thủ thuật can thiệp phần mềm vì nếu quá có thể gây lỏng, sẽ rất khó điều chỉnh, hoặc nguy cơ tổn thương thần kinh nếu can thiệp dây chằng bên ngoài.
Tóm lại, xương và phần mềm, hai yếu tố luôn luôn phải đánh giá và kiểm soát khi thay khớp gối, việc cắt xương đòi hỏi độ chính xác cao nhưng việc đánh giá và can thiệp phần mềm đòi hỏi phải cẩn thận tỷ mỷ và thận trọng. Xu thế hiện đại là phối hợp cả 2 kỹ thuật trong từng thì phẫu thuật, mỗi một lát cắt, đặc biệt các lát cắt quan trọng như: lát cắt mâm chầy, lát cắt xa lồi cầu, lát cắt sau và lát cắt trước lồi cầu đóng vai trò quyết định đối với kết quả phẫu thuật vì liên quan trực tiếp đến trục cơ học và 2 khoảng gấp duỗi. Có nhiều kỹ thuật phụ trợ để hỗ trợ trong quá trình thực hiện đảm bảo tối ưu hoá kết quả như downsize/ upsize; tịnh tiến khay cắt lồi cầu ra trước/ ra sau,.... việc đánh giá mỗi lát cắt phải kiểm tra dựa trên nhiều yếu tố, tối thiểu phải “double check” còn không phải “multiple check” để nhằm đạt kết quả tối ưu cho người bệnh.
Moscow 25/9/2019
PGS.TS Trần Trung Dũng
Hình 1: Các lát cắt xương cơ bản trong thay khớp gối
Với khớp háng, việc thay khớp háng nhân tạo hiện nay có thể coi là đạt được những kết quả hoàn hảo và yêu cầu chủ yếu của phẫu thuật thay khớp háng là các thông số giải phẫu, nghĩa là chủ yếu chúng ta quan tâm đến việc can thiệp xương chuẩn, phần mềm đóng vai trò thứ yếu trừ những trường hợp hết sức đặc biệt. Khớp gối lại hơi khác, thương tổn thoái hoá gối kéo dài làm cho không chỉ các biến dạng về xương mà kèm theo cả các thay đổi về phần mềm như bao khớp, dây chằng bên trong, bên ngoài,..., có thể có rút hoặc kéo giãn. Vì vậy, đối với thay khớp gối, chúng ta phải quan tâm đồng thời cả 2 khía cạnh: tổn thương xương và tổn thương phần mềm. Hai tổn thương này, đặc biệt là phần mềm, không giống nhau ở tất cả các bệnh nhân do đó làm cho việc thay 1 ca khớp gối hoàn hảo vừa khó nhưng cũng đầy lý thú vì đòi hỏi chúng ta phải có những hiểu biết đầy đủ về lý luận nhưng cũng phải có kinh nghiệm và nhậy cảm lâm sàng sâu sắc trong phẫu thuật. Thực hiện 1 ca thay khớp gối gần giống như chúng ta thực hiện 1 tác phẩm điêu khắc nhưng khác hơn ở chỗ không chỉ điêu khắc phần cứng (xương) đơn thuần mà phải tính toán cả phần mềm để khớp gối nhân tạo mới đạt được chức năng hoàn hảo.
Trở lại với 2 khía cạnh của khớp gối: xương và phần mềm. Hai khía cạnh này có vai trò quan trọng tương đương nhau và chính vì vậy, khởi thuỷ của phẫu thuật thay khớp gối đã hình thành 2 kỹ thuật (thậm chí có người coi là trường phái) với trình tự phẫu thuật cũng như thiết kế của dụng cụ phẫu thuật khác nhau. Đó là KỸ THUẬT CẮT XƯƠNG CHUẨN (measured resection technique: MRT) và KỸ THUẬT CÂN BẰNG KHOẢNG (gap balancing technique: GBT). Ngày nay, với các phẫu thuật viên kinh nghiệm thì thường phối hợp 2 kỹ thuật này thành KỸ THUẬT PHỐI HỢP (combined technique). Thêm nữa, để chúng ta hiểu hơn, tất cả các phương pháp hỗ trợ hiện đại như rô bốt, navigation hoặc PSI đều dựa trên nguyên tắc của MRT và vấn đề cân bằng phần mềm vẫn phải do con người. Do đó yếu tố con người với kiến thức và kinh nghiệm vẫn đóng vai trò quyết định.
Hình 2: Các chỉ số cơ bản cần quan tâm: offset trước, offset sau, và slope mâm chầy
KỸ THUẬT CẮT XƯƠNG CHUẨN:
Kỹ thuật cắt xương chuẩn dựa trên việc cắt xương trước, tính toán phần mềm sau. Vì cắt xương chuẩn và độc lập nên có thể cắt lát cắt gần xương chầy trước hoặc lát cắt xa xương đùi trước và thực hiện cắt xương tương đối độc lập với nhau.
Đối với đa số các phẫu thuật viên, kỹ thuật này có vẻ quen thuộc kể cả trong các phẫu thuật có rô bốt hoặc Navigation hay PSI hỗ trợ. Bản chất của kỹ thuật này là thực hiện các lát cắt xương của lồi cầu và mâm chầy tương đối độc lập, yêu cầu chính là đảm bảo các thông số giải phẫu như trục cơ học, góc xoay ngoài của lồi cầu, slope của mâm chầy,... Bên cạnh đó, để đảm bảo các thông số khác của khớp gối thì cần phải có hiểu biết rõ về các thông số của khớp nhân tạo mình định thay (vì đa số các khớp nhân tạo hiện có là thiết kế dựa trên những đặc điểm giải phẫu của người phương Tây), các đặc điểm của giải phẫu khớp gối người bệnh như: offset trước, offset sau của lồi cầu, tương quan đường kính trước sau và trong ngoài của lồi cầu, hình thái mâm chầy, tương quan của lồi củ và trục trước sau của mâm chầy,... Đảm bảo được cắt xương chuẩn phần tiếp theo có thể là can thiệp thêm phần mềm để đảm bảo cân bằng khoảng gấp và duỗi gối.
Hình 3: Khoảng gấp và duỗi trong thay khớp gối
KỸ THUẬT CÂN BẰNG KHOẢNG
Kỹ thuật cân bằng khoảng dựa trên phần mềm trước, lấy việc cân bằng phần mềm và cân bằng khoảng làm nền tảng. Vì có khoảng gấp (flexion gap) và khoảng duỗi (extension gap) nên cũng hình thành 2 nhánh kỹ thuật khác nhau:
1.Cân bằng khoảng gấp trước:
Kỹ thuật này bắt buộc phải cắt lát cắt gần xương chầy trước, sau đó giải phóng các chồi xương và phần mềm, cân bằng khoảng gấp trước. Mốc giải phẫu của lồi cầu bắt buộc sử dụng trong kỹ thuật này là TRỤC LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI (TEA: tranepicondylar axis) và TRỤC TRƯỚC SAU của lồi cầu hay đường WHITESIDE. Khi dùng dụng cụ để cân bằng khoảng, khi nào trục TEA song song với lát cắt mâm chầy thì được, bắt đầu đánh dấu và cắt xương, nếu chưa được, lại chỉnh phần mềm đến khi được. Sau khi cân bằng xong khoảng gấp sẽ tiến hành cân bằng khoảng duỗi và cắt lát cắt xa lồi cầu và sau đó là các lát cắt tiếp theo. Khi cân bằng khoảng duỗi, yếu tố vô cùng quan trọng là kiểm soát trục cơ học, phần mềm phải được giải phóng để đảm bảo trục cơ học sau đó mới đánh dấu và cắt xương.
2.Cân bằng khoảng duỗi trước:
Có thể cắt lát cắt gần mâm chầy trước hoặc lát cắt xa lồi cầu đùi trước, thường hay cắt lát cắt xa lồi cầu đùi trước sau đó cắt lát cắt mâm chầy. Nguyên tắc cũng tương tự như Cân bằng khoảng gấp trước. Khi cân bằng khoảng duỗi trước, yếu tố rất quan trọng để kiểm soát đó là trục cơ học như đã nêu ở phần 1, đây là cơ sở để xác định việc cân bằng khoảng được chưa và sau đó tiến hành lát cắt thứ hai. Nếu chưa đạt có thể phải chỉnh phần mềm thêm.
Nói một cách chung nhất, kỹ thuật Cân bằng khoảng đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên nhiều hơn, đặc biệt là các thủ thuật can thiệp phần mềm vì nếu quá có thể gây lỏng, sẽ rất khó điều chỉnh, hoặc nguy cơ tổn thương thần kinh nếu can thiệp dây chằng bên ngoài.
Tóm lại, xương và phần mềm, hai yếu tố luôn luôn phải đánh giá và kiểm soát khi thay khớp gối, việc cắt xương đòi hỏi độ chính xác cao nhưng việc đánh giá và can thiệp phần mềm đòi hỏi phải cẩn thận tỷ mỷ và thận trọng. Xu thế hiện đại là phối hợp cả 2 kỹ thuật trong từng thì phẫu thuật, mỗi một lát cắt, đặc biệt các lát cắt quan trọng như: lát cắt mâm chầy, lát cắt xa lồi cầu, lát cắt sau và lát cắt trước lồi cầu đóng vai trò quyết định đối với kết quả phẫu thuật vì liên quan trực tiếp đến trục cơ học và 2 khoảng gấp duỗi. Có nhiều kỹ thuật phụ trợ để hỗ trợ trong quá trình thực hiện đảm bảo tối ưu hoá kết quả như downsize/ upsize; tịnh tiến khay cắt lồi cầu ra trước/ ra sau,.... việc đánh giá mỗi lát cắt phải kiểm tra dựa trên nhiều yếu tố, tối thiểu phải “double check” còn không phải “multiple check” để nhằm đạt kết quả tối ưu cho người bệnh.
Moscow 25/9/2019
PGS.TS Trần Trung Dũng
2014 © Copyright - dungbacsy - Designed by webvietnam.vn