“HIỆU ỨNG TREO” TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI DIỄN VỚI KỸ THUẬT LATARJET (02/07/2019)

Trong xu thế phát triển nở rộ của phẫu thuật nội soi khớp, nội soi khớp vai điều trị các tổn thương trật vai tái diễn (trong phạm vi bài viết này chủ yếu tập trung vào trật ra trước do tính phổ biến của tổn thương này, các tổn thương trật ra sau hoặc đa hướng không đề cập ở đây) cũng ngày càng được mở rộng cả về chỉ định và tuỳ biến kỹ thuật. Tuy nhiên, hình thái tổn thương của trật khớp vai tái diễn khá đa dạng, liên quan đến cơ chế chấn thương, tần suất trật, nhu cầu môn thể thao của bệnh nhân, do đó các kỹ thuật thực hiện qua nội soi cũng khá đa dạng nhằm mục đích đạt được yêu cầu chống trật nhưng cũng giảm thiểu nguy cơ hạn chế vận động của khớp vai, đặc biệt ở động tác dạng vai. Nhìn lại y văn, phẫu thuật điều trị trật khớp vai tái diễn do Latarjet thực hiện với việc chuyển 1 phần mỏm quạ cùng với gân kết hợp (gân quạ cánh tay và đầu ngắn gân nhị đầu) vào bờ trước ổ chảo xương cánh tay từ năm 1954 vẫn có thể coi là tiêu chuẩn trong điều trị trật khớp vai tái diễn, đặc biệt cho các trường hợp tổn thương khuyết xương bờ trước ổ chảo nhiều. Phẫu thuật Bankart qua nội soi hiệu quả nhất khi thực hiện cho các tổn thương rách sụn viền đơn thuần, số lần trật chưa nhiều, các tổn thương phối hợp khác chưa có như tổn thương xương, bao khớp,…Các nguyên lý của phẫu thuật Latarjet giúp cho tối ưu hoá khả năng chống trật có thể tóm lại trong 2 nguyên tắc chính hoặc gọi là 2 hiệu ứng chính, đó là: hiệu ứng nút xương (bone block effect) và hiệu ứng treo (sling effect) và để thuận tiện, xin phép được giữ nguyên tên tiếng Anh của hai hiệu ứng này trong bài viết. Một số tác giả còn cho rằng có hiệu ứng thứ ba do khâu hẹp bao khớp phía trước khi thực hiện phẫu thuật tuy nhiên cũng chưa thực sự rõ ràng.

“BONE BLOCK EFFECT” bản chất là hiệu quả của việc tăng diện tích bề mặt phía trước của ổ chảo (một số người hiểu sai là tạo nút chặn phía trước ổ chảo). Chuyển động của chỏm xương cánh tay trên ổ chảo vừa xoay và trượt ra trước trong động tác dạng và xoay ngoài cánh tay, trong đó nôm na chúng ta hình dung quãng đường trượt của chỏm xương cánh tay tương tự như đường băng hạ cánh của máy bay. Khi tổn thương trật tái diễn có khuyết xương ổ chảo lớn, có thể coi như đường băng bị ngắn lại và chỏm xương cánh tay dễ dàng trượt ra ngoài gây trật khớp. Do đó, tác dụng của “bone block effect” có thể gọi là “kéo dài đường băng” cho gần gũi dễ hiểu, từ đó chúng ta dễ hình dung ra nguyên tắc và yêu cầu của phẫu thuật này.

 

Hình 1: Minh hoạ hiệu ứng "bone block effect"


 

 

Hình 2: Phẫu thuật Latarjet

“SLING EFFECT” được hiểu rõ hơn khi hiểu được vai trò của cơ dưới vai trong làm vững khớp vai phía trước, đặc biệt ở đoạn giữa đến cuối của chu kỳ động tác dạng và xoay ngoài khớp vai (động tác gây trật nhiều nhất). Cơ dưới vai cùng với bao khớp phía trước đóng vai trò ngăn cho chỏm xương cánh tay trượt ra trước khi đã trượt hết ổ chảo xương cánh tay. Khi ở động tác dạng vai và xoay ngoài, chỏm xương cánh tay có xu hướng trượt ra trước và xuống dưới trong khi cơ dưới vai di chuyển lên trên làm xuất hiện điểm yếu phía trước dưới ổ chảo làm tăng nguy cơ trật do đó, vị trí trật ra trước xuống dưới là thường gặp nhất. Phẫu thuật Latarjet với việc cố định mỏm quạ cùng với gân kết hợp vào bờ trước ổ chảo xuyên qua cơ dưới vai đã tạo ra yếu tố ngăn sự di chuyển của phần thấp gân cơ dưới vai lên cao, do đó bổ sung vào tác dụng chống trật của phẫu thuật. Đó chính là hiệu quả của “sling effect”. Một số trường hợp, tổn thương gân dưới vai là yếu tố làm tăng tỷ lệ thất bại sau phẫu thuật Latarjet hoặc các phẫu thuật điều trị trật vai tái diễn khác chính là vì mất đi vai trò của gân cơ dưới vai trong việc làm vững khớp vai phía trước. Hiểu rõ hơn về “sling effect” dẫn đến các cải tiến về mặt kỹ thuật để thực hiện phẫu thuật Latarjet qua nội soi hoặc các phẫu thuật Bankart có bổ sung kỹ thuật để tăng hiệu quả của “sling effect”. Có thể kể đến 1 số cải tiến kỹ thuật như của Klungsoyr với việc “treo” phần cao của gân dưới vai kèm tạo hình sụn viền trước ổ chảo bằng gân hamstring hoặc của Maiotti với việc cố định bán phần thấp của gân dưới vai cùng bao khớp vào bờ trước ổ chảo (arthroscopic subscapularis augmentation).


 

Hình 3: Minh hoạ "sling effect" ở động tác dạng và xoay ngoài

 

Hình 4: Kỹ thuật của Maiotti với tenodesis của gân dưới vai cùng bao khớp phía trước

 

Hình 5: Kỹ thuật tạo "sling effect" với phần cao của gân dưới vai bằng gân hamstring kết hợp tạo hình sụn viền

Tựu chung lại, việc cải tiến các kỹ thuật để tăng hiệu quả của phẫu thuật dựa trên những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu và chức năng các thành phần liên quan, tuy nhiên có thể hiểu rằng, việc can thiệp càng sớm thì hiệu quả càng cao bởi vì các thành phần liên quan như xương, bao khớp, gân dưới vai chưa bị tổn thương do tình trạng trật nhiều lần.
 
PGS. TS Trần Trung Dũng (from Moscow)