Một trường hợp đặc biệt
Bệnh nhân nam, 30 tuổi, nhân viên văn phòng, chơi thể thao tennis nghiệp dư, 1 tuần 3 buổi, mỗi buổi 2 giờ. Chưa có tiền sử đau khớp gối trước đó. Theo lời kể của bệnh nhân cách 3 tháng về trước có ngã khuỵu chân nhưng không đập gối xuống đất, sau đó xuất hiện đau và sưng gối, tự sơ cứu bằng băng chun, chườm đá, thuốc giảm đau, hạn chế vận động. Triệu chứng cải thiện dần và hết sau 3 tuần, bệnh nhân trở lại chơi thể thao nhưng triệu chứng đau và sưng nề xuất hiện trở lại ngay. Bệnh nhân tới khám tại phòng khám chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình.
Tại đây, các bác sĩ thăm khám lâm sàng có biểu hiện tràn dịch khớp gối mức độ vừa, biên độ vận động gối bình thường, không có mất vững gối, không có triệu chứng lâm sàng của tổn thương sụn chêm. Chụp phim Xquang thấy có tổn thương mất liên tục của xương bánh chè phía trên ngoài, siêu âm có tràn dịch khớp gối. Chẩn đoán sơ bộ là vỡ cực trên ngoài xương bánh chè không di lệch hoặc bệnh lý xương bánh chè hai mảnh vì có yếu tố chấn thương. Điều trị bảo tồn được tiến hành với việc sử dụng nẹp gối dài, thuốc kháng sinh, giảm đau, giảm nề, canxi. Theo dõi tiến triển lâm sàng có cải thiện, triệu chứng đau giảm và hết, lượng dịch khớp gối giảm dần. Sau 4 tuần kiểm tra triệu chứng lâm sàng cải thiện gần như hoàn toàn, bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ bánh chè khi ấn vào góc trên ngoài tương ứng với diện mất liên tục trên phim x quang. Bệnh nhân được cho tháo nẹp, tập đi nhẹ, gấp gối tăng dần. Tình trạng đau và tràn dịch gối xuất hiện trở lại sau 2 tuần, ảnh hưởng đến việc đi lại của bệnh nhân. Bệnh nhân tái khám, được chụp phim cộng hưởng từ đánh giá các dây chằng, sụn chêm và sụn khớp đều thấy bình thường. Tổn thương cực trên ngoài nghĩ đến thương tổn xương bánh chè hai mảnh chứ không nghĩ đến tổn thương gãy xương. Trao đổi và tư vấn bệnh nhân về các phương pháp điều trị, bệnh nhân lựa chọn phương án phẫu thuật lấy bỏ mảnh xương phụ. Phẫu thuật được tiến hành với gây tê tủy sống, garo hơi 1/3 trên đùi, rạch da đường trước ngoài xương bánh chè, bóc tách cẩn thận gân bánh chè ra khỏi xương, kiểm soát diện tổn thương, bóc tách diện bám của cánh ngoài bánh chè và 1 phần chỗ bám gân cơ rộng ngoài vào mảnh xương phụ. Sau khi lấy bỏ mảnh xương phụ, phục hồi chỗ bám của gân cơ rộng ngoài và cánh ngoài vào xương bánh chè thông qua các mũi khâu xuyên xương. Sau mổ bệnh nhân được đeo nẹp gối dài để bất động khớp gối trong 2 tuần sau đó bắt đầu tập gấp gối nhẹ tăng dần. Bệnh nhân được phép tỳ chân khi đi lại sau 2 tuần. Việc tập luyện trở lại sau 6 tuần. Các triệu chứng lâm sàng dần dần cải thiện.
Cấu trúc xương bánh chè
Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất cơ thể, phát triển từ mầm sụn và cốt hóa khi trẻ ở độ tuổi 4 – 6 tuổi. 77% trẻ em có xương bánh chè phát triển từ 1 mầm sụn, 23% các trường hợp xương bánh chè có thể có 2 hoặc 3 mầm sụn cốt hóa. Điểm cốt hóa thứ 2 xuất hiện khi bệnh nhân 12 tuổi và thường sẽ liền với phần xương chính, tuy nhiên có khoảng 2% các trường hợp không liền. Đa số các trường hợp, điểm cốt hóa thứ hai nằm ở vị trí trên ngoài của xương bánh chè. Tác giả Saupe phân loại cho tổn thương xương bánh chè hai mảnh dựa trên vị trí của điểm cốt hóa thứ hai thành 3 loại (type): Loại I ở vị trí cực dưới (5%); Loại II ở bờ ngoài (20%) và loại III ở trên ngoài (75%), (hình 1). Liên kết giữa mảnh xương phụ và xương chính bánh chè là 1 cấu trúc xơ sụn, dạng như 1 khớp giả xơ chặt. Triệu chứng đau của bệnh nhân được cho rằng do nhiều nguyên nhân khác nhau như vận động thể thao, lực tác động lặp đi lặp lại hoặc do chấn thương trực tiếp. Các yếu tố này làm di động cấu trúc liên kết giữa mảnh xương phụ và xương chính, làm cho khớp giả xơ chặt trở nên di động.
Thế nào là tổn thương xương bánh chè hai mảnh?
Tổn thương xương bánh chè hai mảnh xuất hiện khi điểm cốt hóa phụ của xương bánh chè không liền với xương bánh chè chính, gặp ở giai đoạn phát triển xương tuổi thiếu niên. Tỷ lệ gặp tổn thương này khoảng 2% và 50% các trường hợp bệnh nhân bị cả hai bên. Đa số các trường hợp bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ tình cờ phát hiện qua chụp phim thường quy khớp gối. Một số trường hợp, có thể biểu hiện đau do vận động quá mức của khớp gối như chơi thể thao, … hoặc cũng có thể do chấn thương.
Biểu hiện tổn thương
Triệu chứng đau do xương bánh chè hai mảnh thường xuất hiện theo 1 trong 2 cách: tiến triển từ từ hoặc là đột ngột sau chấn thương. Đau thường khu trú ở cực trên ngoài của bánh chè tương ứng với vị trí của mảnh xương phụ, đau thường tăng lên khi vận động và ảnh hưởng đến vận động thường kèm theo sưng nền quanh vị trí xương phụ. Tràn dịch gối rất hiếm gặp, nếu có thường phải loại trừ các tổn thương trong khớp kèm theo. Ở những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài, tình trạng teo cơ đùi thường xảy ra và kèm theo là hạn chế duỗi gối chủ động. Một số tác giả cho rằng, triệu chứng đau do ảnh hưởng của lực kéo quá mức từ cơ rộng ngoài lên mảnh xương phụ, từ đó đề xuất phương pháp phẫu thuật chỉ giải phóng vị trí bám của gân cơ rộng ngoài lên mảnh xương phụ đơn thuần mà không cần lấy bỏ.
Chẩn đoán và điều trị
Chụp X quang thường quy khớp gối thẳng nghiêng là chưa đủ để chẩn đoán xác định cũng như phân biệt các loại của tổn thương này. Tư thế chụp có giá trị là chụp khớp bánh chè lồi cầu nhưng thường khó thực hiện do bệnh nhân đau nên khó gấp gối. Ngoài ra có thể chụp phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ. Chụp cộng hưởng từ có giá trị vì ngoài việc chẩn đoán xác định tổn thương còn loại trừ các tổn thương trong khớp khác khi có tràn dịch khớp gối kèm theo.
Khi được xác định chẩn đoán xương bánh chè hai mảnh, việc điều trị bảo tồn vẫn có hiệu quả với việc sử dụng nẹp gối, giảm vận động, thuốc giảm đau đường uống và có thể dùng corticoid tiêm tại chỗ. Chỉ định phẫu thuật thường đặt ra khi đáp ứng kém với điều trị bảo tồn hoặc là giảm khả năng vận động của bệnh nhân sau điều trị. Nhà khoa học Ogata Nhật Bản đã thông báo kết quả điều trị thành công với việc giải phóng chỗ bám của cơ rộng ngoài đơn thuần tuy nhiên ông vẫn cho rằng với những mảnh xương phụ lớn, di động nhiều thì cần được lấy bỏ. Việc lấy bỏ mảnh xương phụ có thể qua mổ mở hoặc mổ nội soi nếu mảnh xương phụ nhỏ. Về mặt lý thuyết, việc kết hợp xương và ghép xương có thể được tiến hành tuy nhiên điểm lại y văn chúng tôi chưa tìm thấy báo cáo nào về kết quả điều trị theo phương pháp này.
Lời khuyên của bác sĩ
Tổn thương xương bánh chè hai mảnh khá hiếm gặp. Việc chẩn đoán khó khăn khi không nghĩ đến. Vì vậy, sau khi bị chấn thương, tai nạn, va đập mà có các biểu hiện nghi ngờ cần đến cơ sở y tế chuyên khoa xương khớp để được khám và đánh giá đúng mức tổn thương.
TS Trần Trung Dũng (tổng hợp)
